O plano de saúde pode negar cobertura?
Sim, mas dentro de limites muito rígidos definidos pela Lei 9.656/1998 e pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Fora dessas hipóteses legais, a negativa é ilegal e pode gerar tanto a obrigação de custear o tratamento quanto indenização por dano moral.
As únicas hipóteses legítimas de negativa são: procedimento fora do rol de cobertura contratual, carência não cumprida (para procedimentos eletivos), doença ou lesão preexistente não declarada dentro do prazo legal, e serviços não autorizados pela ANS.
Negativas mais comuns e ilegais
- Medicamentos prescritos pelo médico com base em protocolo reconhecido, mas negados por “não constarem no rol”
- Cirurgias necessárias negadas como “eletivas” mesmo com urgência médica comprovada
- Internação limitada por prazo quando a alta médica não foi concedida
- Negativa de cobertura de home care prescrito pelo médico assistente
- Negativa de tratamento de câncer por ser “experimental” — quando já tem protocolo científico
- Cobertura recusada durante período de urgência/emergência, mesmo na carência
A decisão do STJ sobre o rol da ANS
Em 2022, o STJ julgou que o rol de procedimentos da ANS é taxativo — em princípio, o plano não é obrigado a cobrir o que não consta. Mas estabeleceu exceções importantes: quando há indicação médica baseada em evidências científicas, o plano pode ser obrigado a cobrir mesmo procedimento fora do rol.
O debate ainda não está encerrado — e cada caso tem suas particularidades.
Como agir quando a cobertura é negada
- Peça a negativa por escrito — o plano é obrigado a justificar por escrito, indicando a cláusula contratual que embasa a recusa
- Acione a ANS — a agência tem canal de reclamação e pode determinar cobertura em 24 horas em casos urgentes
- Procure advogado — ação judicial com pedido de tutela de urgência pode obrigar o plano a custear em horas
- Preserve todas as prescrições médicas e o histórico de comunicação com o plano
Dano moral por negativa de cobertura
O STJ considera que a negativa indevida de cobertura em situação de saúde grave configura dano moral — não é necessário provar sofrimento específico. A angústia de estar doente e ter o plano negando o tratamento já é suficiente para o dano.
Os valores variam de R$ 5.000 a R$ 30.000, dependendo da gravidade da doença, da conduta do plano e das consequências para o paciente.
Perguntas frequentes
Plano pode cancelar meu contrato por eu usar muito?
Não. A proibição de cancelamento unilateral em caso de doença pré-existente ou uso frequente é consolidada pela ANS e pelo STJ. O plano pode rescindir apenas por inadimplência ou por mútuo acordo.
Plano odontológico tem as mesmas proteções?
Sim — é regulado pela ANS e segue regras similares de cobertura mínima obrigatória.
Posso pedir reembolso de despesas que custeei porque o plano negou?
Sim. Se você teve que pagar do próprio bolso por causa de negativa ilegal, pode cobrar o reembolso mais correção, juros e dano moral.